Studiu medical de actualitate - Peste 100 de milioane de lei recuperate ca urmare a controalelor CNAS de anul trecut

Anul trecut, Casa Națională de Asigurări de Sănătate (CNAS) a derulat controale în 610 unități sanitare, iar sumele recuperate ca urmare a abaterilor constatate sunt de peste 109,6 milioane lei, potrivit unui comunicat de presă.

Menționăm că în cursul unei acțiuni tematice de control privind realitatea serviciilor medicale spitalicești raportate, desfășurate recent de structura specializată a Casei de Asigurări de Sănătate Dolj la nivelul

De exemplu, un furnizor privat aflat în relație contractuală cu Casa de Asigurări de Sănătate Dolj, deconta proceduri medicale care erau fictive. Un număr mare de pacienți oncologici se prezentau în policlinica furnizorului pentru verificarea și înlocuirea sondelor vezicale, dar erau raportați ca beneficiari ai unor ședințe de Litotriţie extracorporală cu unde de șoc – ESWL.

Mai multe detalii și articole despre Medicina, Sanatate și Strategii in sanatate așteaptă aici.

Prin raportul de control a fost sancționat contractual furnizorul cu suma totală de 3.490 lei, calculată prin aplicarea procentului de 0,5% la suma contractată pentru servicii medicale de tip spitalizare de zi pentru lunile verificate. Pentru verificarea realității decontării acestor servicii, au fost transmise chestionare către pacienți, iar unii dintre aceștia au răspuns că nu au beneficiat de procedurile medicale respective, se explică în comunicatul de presă CNAS. De asemenea, la CAS Dolj a fost depusă o sesizare privind reținerea cardului de sănătate la nivelul furnizorului, acesta fiind ulterior returnat pacientului împreună cu biletul de externare, potrivit căruia i-au fost efectuate ședințe de litotriţie – ESWL care s-au dovedit fictive.

Având în vedere faptul că existau suficiente suspiciuni cu privire la raportarea și decontarea unor servicii medicale care nu ar fi fost efectiv realizate, CAS Dolj a sesizat Inspectoratul de Poliție Dolj – Serviciul de Investigare a Criminalității Economice, pentru a extinde cercetările în vederea dispunerii măsurilor legale. Conform informațiilor comunicate public de organele de poliție, în prezent cercetările vizează patru angajați ai unității medicale în cauză, pentru săvârșirea de fapte care au legătură cu introducerea în sistemul informatic a unor date nereale pentru obținerea de decontări din fonduri publice, prejudiciul estimat de către organele de cercetare penală fiind de peste 285.000 de lei.

CNAS continuă demersurile de analiză și control a activității furnizorilor de servicii medicale publici și privați, în vederea depistării cazurilor de deturnare a fondurilor publice.

„Ne-am angajat să stopăm practicile ilegale și să consolidăm transparența și responsabilitatea în fiecare structură, în fiecare echipă, în fiecare decizie. La nivelul CNAS, monitorizăm în permanență modul în care furnizorii de servicii medicale, atât cei publici, cât și cei privați, respectă legea și aplică regulile în relația cu pacienții și casele de asigurări de sănătate, pentru a ne asigura că fondurile publice sunt utilizate corect și că banii ajung la pacienții care au nevoie cu adevărat de sprijin pentru a-și păstra sănătatea.

Prioritatea mea și a colegilor din structuurile de control este să descurajăm astfel de practici nesănătoase și să oprim fenomenul decontărilor fictive, care nu doar că îi lasă pe mulți asigurați fără fonduri, dar le și poate pune viața în pericol. Am avut mai multe acțiuni de control, iar în județele unde am constatat nereguli, cum sunt Caraș-Severin, Constanța, Dolj, Ialomița și Prahova, am sesizat organele de urmărire penală în funcție de caz.

Pe măsură ce identificăm situații – problemă, demarăm acțiuni de verificare în colaborare cu autoritățile competente. Pentru fiecare astfel de situație, concluziile vor fi comunicate în spațiul public. De asemenea, în condițiile în care CNAS poate propune proiecte de acte normative doar cu avizul conform al Ministerului Sănătății, în urmă cu două luni am transmis către minister – autoritatea care, conform Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, exercită controlul asupra sistemului de asigurări sociale de sănătate din punctul de vedere al aplicării politicilor și programelor în domeniul sanitar – o inițiativă legislativă pentru susținerea eforturilor antifraudă.

Este o propunere a CNAS de completare și actualizare a Legii nr. 95/2006, care se referă la reorganizarea structurilor CNAS și CAS de monitorizare, control și antifraudă la nivel regional. În acest fel, nu doar că redefinim activitatea de control în sensul de a întări structurile noastre, ci le și oferim colegilor care sunt în prima linie în lupta cu frauda instrumente mai eficiente de intervenție.

Activitatea de control și consolidarea disciplinei financiare în sistemul de asigurări sociale de sănătate nu pot fi separate. Avem nevoie urgent de un mecanism unitar, orientat atât spre corectarea neregulilor, cât și spre descurajarea lor”, a explicat președintele CNAS, conf. univ. dr. Horațiu Moldovan. CNAS încurajează pacienții să transmită toate suspiciunile cu privire la decontarea unor investigații fictive la adresa de e-mail antifrauda.fnuass@cnas.gov.ro.